Il cervello non sente il dolore perché non ha recettori per interpretare gli stimoli come dolorosi. Quando abbiamo male alla testa o al collo , la sensazione proviene da arterie, vene, nervi cranici o spinali, meningi, muscoli del collo, mucose della bocca, denti, occhi, orecchie. Qui infatti, al contrario che nel cervello, ci sono i nocicettori , cioè le terminazioni nervose specializzate ad interpretare gli stimoli dolorosi.
Il mal di testa può avere moltissime cause : da quelle più comuni come stanchezza, mancanza di sonno, stress, infezioni virali (come il raffreddore comune ), ingestione rapida di bevande fredde, alle infezioni che provocano sinusiti, ascessi dei denti, nevralgie, fino a cause più serie come i traumi cranici con tutte le loro complicanze ( per esempio gli ematomi e le emorragie), i tumori, i disturbi vascolari ecc.
I mal di testa sono classificati secondo l' "International Headache Society" come:
- cefalee primarie
- cefalee secondarie (ad altre malattie )
- nevralgie craniche
- dolori facciali centrali.
CEFALEE PRIMARIE
Sono mal di testa benigni, ricorrenti, senza una malattia o una anomalia che li causi. Di solito iniziano tra i 20 e i 40 anni, provocano dolore anche intenso e si ripetono sempre con le stesse caratteristiche. L' esame neurologico di chi ne è colpito è normale.
Costituiscono la maggioranza dei mal di testa .
Tra le cefalee primarie troviamo :
- la cefalea tensiva
- l' emicrania
- le cefalee autonomico-trigeminali (TACs)
- altre cefalee primarie :
cefalea ipnica
cefalea da tosse
cefalea da attività fisica
cefalea associata ad attività sessuale
cefalea a rombo di tuono
cefalea da stimolo freddo
cefalea da pressione esterna
cefalea primaria trafittiva
cefalea nummulare
CEFALEA TENSIVA
È il tipo di cefalea primaria più frequente. È una cefalea bilaterale, di intensità lieve-moderata, gravativo - costrittiva (non pulsante). Di solito si manifesta come una pressione a banda su entrambi i lati della testa. Dura da 30 minuti a qualche giorno. Una parte dei pazienti che ne è colpita manifesta anche una dolorabilità dei muscoli pericranici (sternocleidomastoideo, splenio, trapezio, frontale, temporale, pterigoideo) per cui questa cefalea nella precedente Classificazione Internazionale veniva definita muscolo-tensiva. In realtà, l'origine del dolore va ricercata a livello centrale più che muscolare, ed il ruolo del muscolo non è chiaro. Una contrattura muscolare o una postura scorretta, associate a stress, stanchezza, discopatie e malattie degenerative della colonna vertebrale possono comunque contribuire a perpetrare il dolore.
Questo tipo di cefalea di solito non è aggravata dall'attività fisica e non ha sintomi di accompagnamento quali nausea, vomito, foto e fotofobia.
Varianti particolari della cefalea tensiva sono la cefalea provocata da tosse o starnuti ( che aumentano la pressione intracranica), la cefalea da esercizio fisico ( da aumento della pressione intracranica o da vasodilatazione dei vasi della testa), la cefalea da rapporto sessuale ( che si accentua durante l'orgasmo ).
Se la cefalea tensiva compare in un adolescente, è bene una valutazione congiunta con uno psicologo.
EMICRANIA
L'emicrania è un mal di testa intenso, episodico, solitamente unilaterale e pulsante. Interessa di solito metà testa ( o più raramente tutta la testa ), il collo e può coinvolgere anche parte del viso ( orbita oculare, fronte, tempia, naso, guancia ). È sempre accompagnata da nausea e/o vomito, oppure fotofobia, fonofobia, osmofobia. A dispetto del termine emicrania, il dolore di un attacco potrebbe anche essere bilaterale e non pulsante, se sono presenti i sintomi di accompagnamento. Spesso è aggravata dall'attività fisica. Di solito l'emicrania dura più di una cefalea tensiva ed è più intensa.
Può essere preceduta da sensazioni strane (fase dei prodromi), come sbadigli, sonnolenza, nervosismo, desiderio di mangiare cioccolata o dolci, senso di instabilità, mani gonfie.
In una piccola percentuale di persone, a tali sensazioni può seguire il fenomeno dell'aura , per 5 minuti/un'ora. Tipicamente l'aura termina e il dolore inizia nel minuto seguente, anche se a volte l'aura può accompagnare il dolore al capo. L'aura consiste in sintomi visivi (scotomi scintillanti e non, difficoltà di visione), sensitivi (parestesie, intorpidimento, formicolii, anestesia, che possono colpire mano, volto, lingua), del linguaggio (afasia), motori (emiplegia), troncoencefalici (disturbi dell'equilibrio). L'aura sembrerebbe causata da depressione dell'attività elettrica della corteccia visiva (che ha un fabbisogno energetico maggiore) che si propaga all'area somatosensoriale, poi alle aree del linguaggio e, in alcuni casi, alla corteccia motoria (dando emiplegia).
L'emicrania compare in linea di massima alla pubertà e più nelle donne . Tipica è la sua ricorrenza in occasione del ciclo mestruale . Di solito scompare durante la gravidanza e dopo la menopausa oppure dopo la menopausa si trasforma in un dolore che colpisce il collo e la nuca ( e molte volte viene a questo punto autodiagnosticata come un " attacco di cervicale") .
Dopo l'attacco possono rimanere sintomi vari : sonnolenza, nausea, depressione, atassia, rilassamento ...
Si ritiene che la causa dell'emicrania stia in una attivazione dei nocicettori del nervo trigemino e dei rami cervicali superiori ( situati nella testa e nel collo), probabilmente a causa di una malattia dello stesso nervo . I nocicettori dei nervi liberano sostanze che provocano infiammazione e vasodilatazione di arterie, vene e meningi.
A volte l ' emicrania può presentarsi in modo atipico, cioè interessare tutta la testa, non avere "aura" che la precede , oppure manifestarsi nella prima infanzia come una crisi di dolore addominale o di vomito o manifestarsi come una "corpalgia ", cioè come un dolore localizzato all'addome e agli arti spesso preceduto dall' aura e dai sintomi post- dromici ( ardua diventa a questo punto la diagnosi differenziale con epilessia, porfiria, canalopatie del sodio).
CEFALEE AUTONOMICO-TRIGEMINALI (TACs)
Cefalea unilaterale, con importanti segni vegetativi parasimpatici cranici di accompagnamento, dallo stesso lato del dolore (iniezione congiuntivale, lacrimazione, congestione nasale, rinorrea, edema della palpebra, sudorazione frontale/facciale, miosi, ptosi). Dovute all'attivazione del sistema trigemino-vascolare responsabile del dolore, cui si associa il riflesso autonomico parasimpatico. A volte, raramente, può associarsi un'aura emicranica.
Tra le TACs abbiamo:
- la cefalea a grappolo
- l'hemicrania parossistica
- l'hemicrania continua
Cefalea a grappolo
Per gli inglesi " cluster headache ". Mal di testa che colpisce soprattutto i maschi, tipicamente in certi periodi dell'anno ed anche alla stessa ora ogni giorno, con un susseguirsi di accessi dolorosi unilaterali di forte o fortissima intensità ( a "grappolo ") della durata di 15 minuti- 3 ore. A volte almeno una crisi notturna. Il grappolo compare improvvisamente con un dolore esplosivo localizzato intorno ad un occhio , che si arrossa ed inizia a lacrimare mentre il naso cola. Di solito si manifesta con un grappolo ogni 2 giorni, fino a 8 grappoli al giorno.
I grappoli di cefalea durano da una settimana a un anno e poi spariscono almeno per 3 mesi (cefalea a grappolo episodica). Se invece i grappoli di cefalea si presentano per più di un anno e smettono per meno di tre mesi, si parla di cefalea a grappolo cronica.
Hemicrania
Non ha nulla in comune con l'emicrania.
E' simile alla cefalea a grappolo, ma ha una frequenza più elevata (>5 accessi al giorno) e le crisi durano un po' meno (dai 2 ai 30 minuti)-> hemicrania parossistica.
Se le esacerbazioni di dolore si inseriscono su un sottofondo costante doloroso unilaterale, si parla di Hemicrania continua.
Elemento comune è la presenza di sintomi parasimpatici unilaterali e la risposta all'indometacina.
CEFALEA IPNICA
È un mal di testa moderato - grave che dura da un quarto d'ora a mezz'ora ed inizia poche ore dopo l' addormentamento. Può ripetersi più volte durante una notte e colpisce soprattutto le donne anziane. Pare sia dovuto ad una diminuzione dei sistemi inibitori durante il sonno (che normalmente aumentano la soglia del dolore ), i quali con l'invecchiamento non funzionano più completamente.
CEFALEA DA TOSSE
Scatenata da un colpo di tosse o da manovra di Valsalva (non da sforzo fisico prolungato). Dura da 1 secondo a 2 ore.
CEFALEA DA ATTIVITA' FISICA
Scatenata solo dopo o durante un'attività fisica intensa. Dura meno di 2 giorni.
CEFALEA ASSOCIATA AD ATTIVITA' SESSUALE
Scatenata e si manifesta solo durante attività sessuale. Diventa intensa durante l'orgasmo e dura tra 1 minuto e 24 ore in modo severo oppure fino a 3 giorni ma con minore intensità.
CEFALEA A ROMBO DI TUONO
Intensa, improvvisa, dura meno di 5 minuti. Escludere emorragie subaracnoidee, intracerebrali, trombosi venose cerebrali, aneurismi.
CEFALEA DA STIMOLO FREDDO
Da ingestione di sostanza fredda o inalazione di aria fredda, esposizione del capo al freddo. Dolore frontale o temporale che dura circa 30 minuti e si risolve allontanando lo stimolo.
CEFALEA DA PRESSIONE ESTERNA
Da compressione di fronte e scalpo (cefalea da coda di cavallo)
CEFALEA PRIMARIA TRAFITTIVA
Fitta singola di alcuni secondi
CEFALEA NUMMULARE
Dolore cronico di una regione dello scalpo a contorni netti, di forma circolare od ellittica, da 1 a 6 cm di diametro. Di solito esacerbazioni su un dolore di fondo
CEFALEE SECONDARIE
Sono mal di testa causati da malattie: infezioni ( per esempio meningite ), emorragie cerebrali (come da rottura di un aneurisma, l'emorragia subaracnoidea, l' emorragia intraparenchimale), malformazioni arterovenose, traumi cranici, tumori . Queste cefalee sono solitamente spia di una situazione pericolosa ed esordiscono improvvisamente in una persona che non soffre di mal di testa oppure sono più intense del solito mal di testa cui si è abituati o sono accompagnati da altri sintomi, come la febbre o alterazioni neurologiche.
NEVRALGIE CRANICHE
Tipico esempio è la Nevralgia del Trigemino.
Essa consiste in accessi di dolore tipo scossa elettrica localizzato nel territorio innervato da uno o due rami del nervo . Il dolore dura pochi secondi, colpisce un lato del viso e si ripete per giorni o mesi. Il trigemino ha una branca oculare, una mascellare e una mandibolare e , a seconda di quali di questi rami viene colpito dalla nevralgia, il dolore interessa l'occhio, la fronte, il cuoio capelluto, l'orecchio, la guancia, le labbra, il naso, i denti e le mucose interne della bocca. Il dolore ricorre in attacchi scatenati di solito da attività normali ( lavaggio del viso, dei denti, parlare, deglutire, radersi, una corrente d'aria . ..) e porta ad una paura debilitante del suo ripetersi . L'intensità è tale da indurre pensieri di suicidio.
Pare sia dovuto ad un danno del rivestimento mielinico del nervo, che può essere causato da un problema anatomico ( la compressione da parte di un'arteria come la cerebellare superiore, che pulsando rovina la guaina), da un tumore della fossa cranica posteriore ( un meningioma o un neurinoma), da una cisti aracnoidea dell'angolo cerebello pontino , da sclerosi multipla ( e in questo caso la nevralgia può essere bilaterale ), o da motivi sconosciuti.
Esiste una variante della nevralgia trigeminale in cui un dolore costante simile a una emicrania o a un mal di denti fa da sfondo agli accessi di dolore acuto tipici. In altri casi si sente bruciore o prurito.
Altra nevralgia cranica è la Nevralgia del Glossofaringeo, in cui il dolore interessa tonsille, lingua, parete posteriore del faringe e si irradia verso l'orecchio. Parlare, masticare, deglutire possono scatenarla e può essere accompagnata da scialorrea. A volte si verificano sincopi perché il cuore rallenta in seguito ad irritazione del nervo vago.
La Nevralgia del nervo intermedio si manifesta con brevi e violenti attacchi unilaterali di dolore riferiti al condotto uditivo interno e a volte irradiati all'occipite e alla parete laterale della testa. Da compressione vascolare, sclerosi multipla, Herpes Zoster o da nessuna causa apparente.
La Nevralgia Occipitale si manifesta con attacchi brevi di dolore severo lancinante uni o bilaterale a livello dell'occipite. La stimolazione del cuoio capelluto provoca dolore (allodinia) e/o alterazioni della sensibilità (disestesia). Possono esserci zone che scatenano il dolore all'emergenza del nervo grande occipitale o nell'area di distribuzione di C2 (trigger points). Il dolore può raggiungere l'area fronto-orbitaria (connessioni tra neuroni trigeminali e cervicali).
ALTRI DOLORI FACCIALI
La Sindrome della Bocca Bruciante (burning mouth syndrome ) è una particolare algia del viso che si manifesta con bruciore intenso e continuo della punta della lingua e del palato.
A volte compare insieme a bruciore di mucose vulvari o del glande.
È un tipico dolore neuropatico .
Non va confusa con infezioni da candida, carcinomi della lingua, alterazioni del gusto da assunzione di sostanze irritanti o diuretici.
DOLORE NEUROPATICO CENTRALE
Dolore cranio-cervicale uni o bilaterale, costante o recidivante, causato da sclerosi multipla, da un ictus cerebrale (entro sei mesi). Possono coesistere anomalie della sensibilità non dolorose (anestesia, parestesie..).